| 细菌性脑膜炎治疗指南 |
——美国感染性疾病协会（IDSA）制订，2004年发表
AyI00V http://blog.numino.net/
张丽娟（沧州市中心医院药剂科）译
LYNJW9 http://blog.numino.net/
目的
ljEYub http://blog.numino.net/
制订本指南的目的是为临床医师提供诊断和治疗细菌性脑膜炎的建议。细菌性脑膜炎病人在发病的初始阶段，一般先在基层医疗单位或急诊科接受治疗，通常在感染科医生、神经内科专家、神经外科专家的会诊指导下进行。与其它许多感染性疾病相比，细菌性脑膜炎的抗微生物治疗的依据不是来源于按照随机前瞻双盲设计的临床实验，最早的治疗依据多从实验动物感染模型获得。经常使用的实验动物模型是兔子，将其麻醉后置于实验台上，小脑延髓池穿刺以便获得CSF，先取得常规CSF标本，然后注入微生物。CSF标本要进行白细胞计数、生化检查、CSF抗菌药物浓度测定。同时研究：脑膜炎对药物穿透屏障的影响，药物在脓性CSF中的抗菌效果评价（以杀菌速率表示），药物在CSF中的药效学等。通过这些动物实验得到的结果，临床选用对细菌性脑膜炎有效的药物进行试验。
GUiC7x http://blog.numino.net/
在本指南中，我们推荐了细菌性脑膜炎的诊断和治疗方法。建议的分类和分级（强烈程度和可靠性）见表1。指南于2004年5月发表。
KTayks http://blog.numino.net/
表1 IDSA-USPHSGS临床指南提供建议的分类和分级
ByBcS2 http://blog.numino.net/
分类与分级
0248R9 http://blog.numino.net/
oAVlDX http://blog.numino.net/
定 义
Zf7N0F http://blog.numino.net/
建议强烈程度
0hzGze http://blog.numino.net/
A
xU4zdB http://blog.numino.net/
LkN0PI http://blog.numino.net/
充分的证据支持采纳此建议，此建议应该采纳
e6X406 http://blog.numino.net/
B
89JRI7 http://blog.numino.net/
DlE9d1 http://blog.numino.net/
相对充分的证据支持采纳此建议，此建议通常应该采纳
pvtOOA http://blog.numino.net/
C
F33f8Q http://blog.numino.net/
5tT3bB http://blog.numino.net/
支持此建议的证据不很充分，此建议可视具体情况决定是否采纳，为非强制性的
r7Lue2 http://blog.numino.net/
D
GP9NwV http://blog.numino.net/
76l8Zj http://blog.numino.net/
相对充分的证据支持不可采纳此建议，此建议通常不应该采纳
ILAn6h http://blog.numino.net/
E
BOEK95 http://blog.numino.net/
R2isN3 http://blog.numino.net/
充分的证据支持不可采纳此建议，此建议不应该采纳
f1cMOf http://blog.numino.net/
依据的可靠性
BVEUW7 http://blog.numino.net/
o2Q12n http://blog.numino.net/
Ⅰ
93uQOQ http://blog.numino.net/
q1DEx9 http://blog.numino.net/
依据来源于1个以上设计严谨的随机对照实验
8ZvsTt http://blog.numino.net/
Ⅱ
4PVvvg http://blog.numino.net/
YI7u9B http://blog.numino.net/
依据来源于1个以上经过良好设计的临床实验，但实验不是按随机原则设计的；或来源于大样本或病例对照的分析研究（最好是多中心的）；或来源于多个时间段；或来源于结论明确的无对照实验
9zo37l http://blog.numino.net/
Ⅲ
sDh72n http://blog.numino.net/
KKbpwO http://blog.numino.net/
权威专家的观点；以临床经验为基础；描述性研究或论文；专家委员会的报告
365YGZ http://blog.numino.net/
初始治疗方法
Vt9Ved http://blog.numino.net/
对疑为急性细菌性脑膜炎的患者，初始处理措施包括对脑膜炎症状的尽早识别、快速诊断以及及时的抗菌治疗和辅助治疗。婴幼儿处理步骤见图1，成人处理步骤见图2。
S5TN9z http://blog.numino.net/
图1 怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤
d4t0X2 http://blog.numino.net/
怀疑细菌性脑膜炎
cfi651 http://blog.numino.net/
↓是
J1J29S http://blog.numino.net/
是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况
pvJdL2 http://blog.numino.net/
↓否 ↓是
kXi3HE http://blog.numino.net/
血培养和腰穿STAT3 血培养STAT
u7ohze http://blog.numino.net/
↓ ↓
Hd15a4 http://blog.numino.net/
地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 6 地塞米松4 + 经验抗菌治疗5
iu5wH7 http://blog.numino.net/
│ ↓
Kg5BuX http://blog.numino.net/
│ 头部CT检查结果阴性
hr60xS http://blog.numino.net/
↓ ↓
6V2jfT http://blog.numino.net/
CSF结果支持细菌性脑膜炎←——————做腰穿
c5YVUi http://blog.numino.net/
↓是
TbBl7C http://blog.numino.net/
继续治疗
sT3LxG http://blog.numino.net/
1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变。
BHJD3K http://blog.numino.net/
2. Ⅵ或Ⅶ脑神经麻痹不是延迟腰穿的指征。
GdXCdr http://blog.numino.net/
3.STAT：立即，应紧急干预。
fzopon http://blog.numino.net/
4.见下面细菌性脑膜炎婴幼儿患者辅助用地塞米松的推荐用法。
Qq2wnZ http://blog.numino.net/
5.见表4。
p137Go http://blog.numino.net/
6. 取得CSF后应立即给予地塞米松和抗菌治疗。
DmJ08q http://blog.numino.net/
图2 怀疑细菌性脑膜炎成人患者处理步骤
99fpOI http://blog.numino.net/
怀疑细菌性脑膜炎
l21Fqx http://blog.numino.net/
↓是
0Zb2ez http://blog.numino.net/
是否存在以下情况：免疫受损或受抑制；CNS疾病史；新发癫痫；视盘水肿；意识改变；局部神经功能缺陷1；其它不能立即做腰穿的情况
u1YcAi http://blog.numino.net/
↓否 ↓是
Qe3NA3 http://blog.numino.net/
血培养和腰穿STAT 血培养STAT
lPAbbz http://blog.numino.net/
↓ ↓
t5ZBaZ http://blog.numino.net/
地塞米松2+经验抗菌治疗3 5 地塞米松2+经验抗菌治疗3
PjTt1L http://blog.numino.net/
│ ↓
MY5kxQ http://blog.numino.net/
│ 头部CT检查结果阴性
0m7Mtf http://blog.numino.net/
↓ ↓
74GxD0 http://blog.numino.net/
CSF结果支持细菌性脑膜炎 ←—————— 做腰穿
ClhzQW http://blog.numino.net/
↓是
x0RurO http://blog.numino.net/
CSF革兰染色阳性
LwvN0B http://blog.numino.net/
↓否 ↓是
dM5aMo http://blog.numino.net/
地塞米松2+经验抗菌治疗3 地塞米松2+针对性抗菌治疗4
Vye1OQ http://blog.numino.net/
1.见表2。
BAIwqP http://blog.numino.net/
2.见下面细菌性脑膜炎成人辅助用地塞米松的推荐用法。
Gha0qO http://blog.numino.net/
3.见表4。
s50aCb http://blog.numino.net/
4.见表3。
vP40aU http://blog.numino.net/
5. CSF取得后应立即给予地塞米松和抗菌治疗。
Rklzj5 http://blog.numino.net/
一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎，必须及时采血送细菌培养，同时立即做腰穿，看CSF检查结果是否支持临床诊断。部分病人，怀疑细菌性脑膜炎，但无法立即执行腰穿以帮助诊断（不能取得CSF），医生考虑其临床症状与中枢神经系统器质性损伤或者引起颅内压升高的其他原因相关，因此下医嘱腰穿前先做头部CT检查。那些先做CT检查或因其它原因而推迟腰穿的病人，可能会经过较长时间才能确诊细菌性脑膜炎并开始适当的治疗。这些病人，在做腰穿前或送去做CT检查前，应先取血做细菌培养并立即给予抗菌药物和其它辅助治疗。如果病人确实是急性细菌性脑膜炎，延误治疗会使发生后遗症和死亡的可能性增加。经验抗菌治疗可根据患者的年龄及其它各种易感因素选择。腰穿前给予抗菌治疗使CSF细菌培养和革兰氏染色结果阳性率降低，但是治疗前的血培养和CSF结果（如升高的白细胞数，降低的糖浓度，升高的蛋白浓度）将为诊断细菌性脑膜炎提供依据。当CSF检查进行后，如果CSF革兰染色为阳性，那么成年患者即可开始针对性抗感染治疗。1月龄以上的细菌性脑膜炎患儿，在等待检验结果期间，可经验给予万古霉素联合头孢曲松或头孢噻肟；因为CSF革兰染色的结果有赖于看涂片的实验员的专业经验，有些专家也将这一方案用于成年细菌性脑膜炎患者的经验治疗。CSF革兰染色结果阳性时可能需修改方案，在这2种药物基础上联合其它药物，例如，CSF涂片发现革兰阴性杆菌时可联合氨苄西林。如果革兰染色结果是阴性的，则根据患者的年龄和易感因素选择给予经验抗菌治疗。
zdUw8S http://blog.numino.net/
对怀疑有细菌性脑膜炎的患者，哪些应先做头部CT检查再做腰穿？
JpTwhc http://blog.numino.net/
颅内压升高的病人，腰穿的并发症从轻度不适到发生有生命危险的脑疝有很多种。腰穿术后，因为移走了部分CSF，腰部CSF压力一般都会有轻微、短暂的下降。有颅内占位性病变的患者，颅内压由上而下呈梯度降低，腰穿可使压力差加剧并可突然引发脑疝。这种并发症的发生率还不清楚。过去的一项研究调查了129例颅内压升高患者腰穿后的结果，在腰穿后48h，1.2%视盘水肿患者发生不良反应，12%无视盘水肿患者发生不良反应。把这些数据与一项418例视盘水肿患者的回顾分析研究结合起来，作者认为，腰穿后实际严重并发症的发生率远低于1.2%。另2个研究指出脑疝的发生率>1%。另外，一项302例婴幼儿细菌性脑膜炎的研究发现，腰穿后8h内脑疝的发生率为6%。
WHHZ5i http://blog.numino.net/
最近一项301例成人细菌性脑膜炎患者的研究中，与头部CT检查结果异常相关的基本特征包括：年龄≥60岁，有中枢神经疾病史（如器质性病变、中风和局部感染等），免疫低下状态（如HIV感染或AIDS、免疫抑制剂治疗或移植等），发病前1周内发生过癫痫，某种特定的中枢神经系统症状（如意识不正常、不能连续正确回答2个问题或不能连续准确完成2个指令、凝视麻痹、视野不正常、面瘫、上肢轻瘫、下肢轻瘫、语言不清）。235例病人做了CT检查，96例没有以上基本特征，其中93例CT检查结果正常，阴性预测值为97%。另3例病人，仅1例CT发现轻微器质病变，这3例均接受了腰穿，没有发生脑疝。这一调查结果还需在怀疑脑膜炎的不同人群中被证实。在这一调查结果基础上，成年患者若具有上述基本特征应当先做CT检查再做腰穿（表2，B-Ⅱ）。另外，一些权威认为，那些有短暂的、阵挛性癫痫发作的病人，应在发作结束30分钟后再做腰穿，癫痫持续时间较长的患者则不能做腰穿，因为癫痫可能与短暂的颅内压升高有关。上述情况不适用于儿童，因细菌性脑膜炎患儿在入院前发生癫痫者将近30%。
A3tFsI http://blog.numino.net/
表2 怀疑细菌性脑膜炎的成年患者哪些应先做CT检查再做腰穿
zH3w2H http://blog.numino.net/
免疫低下
iY2338 http://blog.numino.net/
01813g http://blog.numino.net/
爱滋病，免疫抑制剂治疗期间，器官移植后
TXskDz http://blog.numino.net/
中枢神经系统疾病史
060Q4e http://blog.numino.net/
EeSShN http://blog.numino.net/
器质性损伤，中风或局部感染
dJ6JPP http://blog.numino.net/
新近癫痫发作
GU6gi8 http://blog.numino.net/
F09UjB http://blog.numino.net/
1周内有发作，某些权威认为癫痫持续时间较长不能做腰穿，或癫痫发作后30分钟再做腰穿
u3x7ZP http://blog.numino.net/
视盘水肿
QoD41w http://blog.numino.net/
T6dAUQ http://blog.numino.net/
提示存在颅内压升高
SrdaFC http://blog.numino.net/
意识不正常
7bxK2O http://blog.numino.net/
445M0L http://blog.numino.net/
局部神经缺陷
XO6iYq http://blog.numino.net/
GK0sxT http://blog.numino.net/
包括凝视麻痹、视野不正常、面瘫、上肢轻瘫、下肢轻瘫等
qynW4Q http://blog.numino.net/
哪些特定的CSF诊断试验可用于确定细菌性脑膜炎致病菌？
cu99aE http://blog.numino.net/
细菌性脑膜炎的诊断依赖于腰穿后CSF的各项检查。开放的颅内压一般在200~500mm水柱之间，患急性细菌性脑膜炎的新生儿、婴幼儿和儿童则略低一些。CSF浑浊，与其含有WBC、RBC、细菌及（或）蛋白质相关。未经治疗的细菌性脑膜炎患者，WBC计数升高，一般在1000~5000个/mm3范围内，有时这个范围可能更广（低于100或高于10000个/mm3）。细菌性脑膜炎患者的CSF中一般以嗜中性粒细胞为主，占80%~95%之间，急性细菌性脑膜炎病人中有不到10%的患者CSF中淋巴细胞为主（淋巴细胞或单核细胞>50%）。大约50%~60%的病人CSF中糖浓度<40mg/dl；年龄>2个月患儿，其CSF糖浓度与血糖浓度之比≤0.4，诊断细菌性脑膜炎的敏感性为80%，诊断特异性为98%。因为新生儿期CSF糖浓度与血糖浓度比值较高，因此在这组人群中比率≤0.6时定为异常。几乎所有细菌性脑膜炎患者CSF蛋白浓度都是升高的。未给予抗菌治疗的患者其CSF细菌培养结果阳性率为70%~85%，培养鉴定致病菌常需48小时。因此，可以考虑其它快速诊断致病菌的检测方法。
5cM0dc http://blog.numino.net/
革兰氏染色 CSF革兰氏染色是一种快速、准确鉴别致病菌的方法。社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为60%~90%，特异性为≥97%。细菌革兰氏染色的检出与CSF中细菌浓度有关，当浓度≤103菌落形成单元（CFU）/ml时革兰氏染色阳性率为25%，当浓度为103~105CFU/ml时革兰氏染色阳性率为60%，当浓度≥105CFU/ml时革兰氏染色阳性率为97%。通过细菌离心技术，革兰氏染色细菌发现率可增高近百倍。革兰氏染色细菌的检出率还与致病菌种属有关：肺炎链球菌阳性率90%，流感嗜血杆菌阳性率86%，脑膜炎奈瑟菌阳性率75%，革兰阴性杆菌阳性率50%，单核细菌增多性李斯德菌阳性率约为1/3。有时CSF革兰氏染色出现假阳性结果，原因可能是检验技师判断错误、试剂污染或腰穿时使用了咬合针（里面有被细菌污染的皮肤碎屑）。但总体来讲，这种方法用于诊断细菌性脑膜炎时快速、价格不贵且有很高的特异性。然而，对已经使用了抗菌药的患者，革兰氏染色的阳性率不到20%。我们推荐，怀疑患者是细菌性脑膜炎时均做CSF革兰氏染色（A-Ⅲ）。
x2p5bz http://blog.numino.net/
略去1页。
964Hz0 http://blog.numino.net/
区分细菌或病毒感染的实验室检查？
385W1n http://blog.numino.net/
一些病人，其CSF生化结果提示细菌性脑膜炎，但其CSF革兰氏染色和细菌培养均为阴性，没有其它实验能确定细菌性脑膜炎的诊断。如果将各种实验结果综合分析，有助于判断细菌性脑膜炎还是病毒性脑膜炎。在一项422例急性细菌性脑膜炎或病毒性脑膜炎分析研究中，当CSF糖浓度＜34mg/dl，与血糖之比＜0.23，CSF蛋白浓度＞220mg/dl，白细胞计数＞2000个/mm3或中性粒细胞＞1180个/mm3时，细菌性脑膜炎比病毒性脑膜炎的可能性更大，有≥99%的肯定性。另一项成人细菌性脑膜炎或病毒性脑膜炎的回顾性研究证实了这一结果，但其临床实用性有待更多的依据。这些标准不能作为决定脑膜炎患者是否给予抗菌治疗的依据，还需进行其它对诊断有帮助的实验检查。
7JEJ9A http://blog.numino.net/
略去一页。
VxAy9h http://blog.numino.net/
对怀疑细菌性脑膜炎的患者什么时间开始给予抗菌治疗？
0ZjjQH http://blog.numino.net/
关于细菌性脑膜炎患者抗菌药物的应用时间与临床预后的关系，没有前瞻性临床研究。现有研究只观察了抗菌药物应用前症状的持续时间与预后的关系，观察指标不是脑膜炎的持续时间。依靠目前临床研究成果，致病菌侵入中枢神经系统引起感染的时间还不能准确确定。许多医生凭直觉认为，患者细菌性脑膜炎的症状持续时间越长，预后不良的可能性越大，尽管没有可靠资料证实一想法。一些研究结果表明，不良预后与开始抗菌治疗前CSF中存在大量抗原或大量微生物有关，给予抗菌治疗24小时后CSF中细菌仍未清除是产生神经系统后遗症的一个高危因素。延误抗菌治疗可能与临床转归差有直接关系，在此基础上，如果医生对细菌性脑膜炎患者未能及时诊治，可认为医生治疗失当。
GXNDX2 http://blog.numino.net/
伦理不允许在临床研究中设计这样的试验——故意延误患者的抗菌治疗而评估其预后。对于细菌性脑膜炎诊治中的延误是否影响患者预后的问题，有几篇文章综述了已发表的可用文献。一篇综述调查了22项研究共4707例患者，它认为，开始抗菌治疗前症状持续时间与后来发展的后遗症是有关系的。这些研究或多或少都有些不完善，包括患者人口数据、研究对象数量、致病微生物、随访时间等。而且，相关的资料经常是不连续的，不是所有的研究都设计严谨。这篇综述的作者建议，如果临床表现为非特异性疾病（如症状表现不明确），短期延迟（＜3~5d＝抗菌治疗并不会使患者发生后遗症或死亡的危险增加。如果是爆发性脑膜炎，延误抗菌治疗似乎也与临床预后无关。那些有明确的脑膜炎病史的患者，延误治疗使严重后遗症危险明显增加。后来发表的一篇综述分析了27项研究（包括前一篇综述中的许多研究），截止到1995年8月总计5585例患者，仅20%的研究中特别明确了相关“症状”，但不能确定这些 “症状”是否表示“脑膜炎前期”或预示细菌侵入中枢神经系统。作者认为，因为细菌性脑膜炎没有特异性的临床特征，回顾患者的疾病过程和症状变化只是疾病的外在表现，而不能确定致病菌侵入中枢神经系统的时间。
0fwl8D http://blog.numino.net/
许多回顾性研究对此也进行了分析。其中一项研究分析了英国305例住院细菌性脑膜炎患者，其中53例（17.4%）入院前就接受了抗菌治疗，在这53例患者中，仅1例死亡（1.9%）；另252例入院前未用抗菌治疗的患者中，有30例（12%）死亡，两者对比差异明显。这一结果使得英国感染病学会推荐：对所有怀疑细菌性脑膜炎的成年患者，接诊后（包括紧急转院前）应立即静脉给予适当的抗感染药物。另一项新近的研究分析了美国269例社区获得性细菌性脑膜炎成年患者，总结出3条与不良转归有关的基本临床特征：低血压，意识改变，癫痫发作。在此基础上，将患者的转归分为3个等级：初级、中级和高危级，用这3个因素来预测临床转归。结果证明，患者到急诊后如果延误抗菌治疗，与不良预后有直接关系，患者病情加重，其预后也较差。这些资料表明，给予抗菌治疗阻止病情进一步恶化可改善预后。
6SRZ8A http://blog.numino.net/
对于怀疑或已证实的细菌性脑膜炎患者，什么时机给予抗菌治疗呢？关键在于在患者临床症状恶化到非常严重的程度之前给予抗菌治疗，否则，即使患者得到了适当的抗菌治疗也很难完全康复。然而，细菌性脑膜炎的预后与多种因素有关，不总是与症状持续时间有关。有些患者在入院几小时内即确诊和治疗，但也会有后遗症，而有些患者症状持续了几天，但无明显后遗症。但是，我们不能确定病情何时会发展到比较严重的程度。一旦怀疑或确诊为细菌性脑膜炎，应尽可能快的给予抗菌治疗。患者有细菌性脑膜炎症状时，应在入院前就给予抗菌药物治疗。最近的2项回顾性研究支持了这一观念。一项研究证实了早期给予抗菌治疗可降低死亡率，另一项显示当患者的意识恶化程度未到格拉斯昏迷评分10级以下而及时得到抗菌治疗，在神经病学治疗结果和存活方面都有受益。但所有这些资料还不能明确从医生接诊患者开始到给予第一剂抗菌药的最短间隔（C-Ⅲ）。总体来讲，细菌性脑膜炎是神经病学急症，一旦诊断考虑是这种疾病，应尽早给予适当的治疗。
x20MXT http://blog.numino.net/
怀疑或已证实细菌性脑膜炎时，抗菌药物的选择
H1qCyK http://blog.numino.net/
一旦CSF检查结果支持细菌性脑膜炎，就应开始抗菌治疗。CSF革兰染色确定出致病菌后，给予针对性抗菌治疗（见表3）。如前所述，万古霉素联合头孢曲松或头孢噻肟的经验治疗，常用于疑为细菌性脑膜炎的婴幼儿患者，也有些专家推荐用于成人。当腰穿延迟时（如送去做头部CT的患者），或当革兰氏染色阴性时，给予经验抗菌治疗。不论是针对性治疗还是经验治疗，当前病原菌对抗菌药物的敏感性为选择用药的重要依据。开始治疗前，必须考虑细菌的耐药的问题。针对性抗菌药物和剂量分别见表5和表6。
H8q63V http://blog.numino.net/
表3 成年患者通过革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法
jMtMRa http://blog.numino.net/
致病菌
JqG1m3 http://blog.numino.net/
sfLZdI http://blog.numino.net/
推荐治疗
1j0djR http://blog.numino.net/
yUmu16 http://blog.numino.net/
备选治疗
a3bj80 http://blog.numino.net/
肺炎链球菌
6PK7rG http://blog.numino.net/
Bsj7BF http://blog.numino.net/
万古霉素+三代头孢1、2
n8VnbO http://blog.numino.net/
M5ByF7 http://blog.numino.net/
美洛培南（C-Ⅲ）、氟喹诺酮类3（B-Ⅱ）
Cm80ap http://blog.numino.net/
脑膜炎奈瑟菌
fXj7GI http://blog.numino.net/
6VMvk7 http://blog.numino.net/
三代头孢1
b6wc9Y http://blog.numino.net/
sHHVsB http://blog.numino.net/
青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹诺酮类、氨曲南
OfW0hC http://blog.numino.net/
单核细菌增多性李斯德菌
1XiwL8 http://blog.numino.net/
yJU3js http://blog.numino.net/
氨苄西林4或青霉素4
7oVxzW http://blog.numino.net/
48R670 http://blog.numino.net/
复方新诺明、美洛培南（B-Ⅲ）
2a6aC0 http://blog.numino.net/
无乳链球菌
9NW9YC http://blog.numino.net/
Z4j85o http://blog.numino.net/
氨苄西林4或青霉素4
AZ2rKm http://blog.numino.net/
gHYHFx http://blog.numino.net/
三代头孢1（B-Ⅲ）
HrwCsp http://blog.numino.net/
流感嗜血杆菌
4LZAl6 http://blog.numino.net/
Tk9H90 http://blog.numino.net/
三代头孢1（A-Ⅰ）
Qx1YPY http://blog.numino.net/
SsM6ga http://blog.numino.net/
氯霉素、头孢吡肟（A-Ⅰ）、美洛培南（A-Ⅰ）、氟喹诺酮类
J99hk7 http://blog.numino.net/
大肠杆菌
QPi481 http://blog.numino.net/
kalM08 http://blog.numino.net/
三代头孢1（A-Ⅱ）
Zx1nrF http://blog.numino.net/
ddOTEp http://blog.numino.net/
头孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹诺酮类、复方新诺明
Ptp9iM http://blog.numino.net/
注：除特殊注明外，所有建议都是A-Ⅲ级。儿童患者当致病菌为单核细胞增多性李斯德菌时，在标准治疗方法（头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素）的基础上再联合氨苄西林，如果是革兰阴性杆菌感染则考虑联用氨基糖苷类。
GF0xEI http://blog.numino.net/
1. 头孢曲松或头孢噻肟；
djAGZb http://blog.numino.net/
2. 如果应用了地塞米松，一些专家认为应当加用利福平；
rGuNny http://blog.numino.net/
3. 加替沙星或莫西沙星；
5Nkzws http://blog.numino.net/
4. 应考虑联合氨基糖苷类。
jHNlCD http://blog.numino.net/
表4 不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗（A-Ⅲ）
62ljbm http://blog.numino.net/
易感因素
a0HSIQ http://blog.numino.net/
A093Mx http://blog.numino.net/
常见致病菌
rl91OK http://blog.numino.net/
0R0Crv http://blog.numino.net/
推荐抗菌治疗
Y4nhOp http://blog.numino.net/
年龄
dWj1NK http://blog.numino.net/
＜1个月
7c463X http://blog.numino.net/
hl6sf3 http://blog.numino.net/
无乳链球菌、大肠杆菌、单核细胞增多性李斯德菌、克雷伯菌属
xS316I http://blog.numino.net/
QSX7tT http://blog.numino.net/
氨苄西林联合头孢噻肟；
DQD0n4 http://blog.numino.net/
氨苄西林联合氨基糖苷类
6a1pgu http://blog.numino.net/
1～23个月
Ec7EzK http://blog.numino.net/
UrSz3G http://blog.numino.net/
肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、无乳链球菌、嗜血流感杆菌、大肠杆菌
c0iNtY http://blog.numino.net/
CRcf8B http://blog.numino.net/
万古霉素联合三代头孢1、2
0Qned4 http://blog.numino.net/
2～50岁
57l89Q http://blog.numino.net/
8lDJrb http://blog.numino.net/
脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌
4I583Q http://blog.numino.net/
3pLBTk http://blog.numino.net/
万古霉素联合三代头孢1、2
G2DvQX http://blog.numino.net/
＞50岁
xF0fGO http://blog.numino.net/
qC1v81 http://blog.numino.net/
肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核细菌增多性李斯德菌、需氧革兰阴性杆菌
WJpg2e http://blog.numino.net/
zWmC2c http://blog.numino.net/
万古霉素联合氨苄西林联合三代头孢1、2
PpkZil http://blog.numino.net/
脑外伤
5xtOar http://blog.numino.net/
颅底骨折
35K3KG http://blog.numino.net/
yD7h74 http://blog.numino.net/
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A群β溶血性链球菌
DCcwlN http://blog.numino.net/
omRh40 http://blog.numino.net/
万古霉素联合三代头孢1、2
06j0aI http://blog.numino.net/
开放性脑外伤
qIiufT http://blog.numino.net/
htFSC9 http://blog.numino.net/
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）
O2Eo8T http://blog.numino.net/
PJ2Yox http://blog.numino.net/
万古霉素联合头孢吡肟；
Wu7wGF http://blog.numino.net/
万古霉素联合头孢他啶；
ti35ir http://blog.numino.net/
万古霉素联合美洛培南
S40clp http://blog.numino.net/
神经外科术后
8FJi9d http://blog.numino.net/
3gm27r http://blog.numino.net/
需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）
sLQrRS http://blog.numino.net/
NzNaA1 http://blog.numino.net/
万古霉素联合头孢吡肟；
02qTND http://blog.numino.net/
万古霉素联合头孢他啶；
ZJ4jj2 http://blog.numino.net/
万古霉素联合美洛培南
31WmA0 http://blog.numino.net/
脑脊液分流术后
75y9Ct http://blog.numino.net/
zB2Dpi http://blog.numino.net/
凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、金黄色葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、痤疮丙酸杆菌
h8r5hv http://blog.numino.net/
jQmhQ0 http://blog.numino.net/
万古霉素联合头孢吡肟3；
YvM3q9 http://blog.numino.net/
万古霉素联合头孢他啶3；
n09fze http://blog.numino.net/
万古霉素联合美洛培南3
VAek7P http://blog.numino.net/
注：
sj416L http://blog.numino.net/
1. 头孢曲松或头孢噻肟；
0408WZ http://blog.numino.net/
2. 某些专家在应用地塞米松的同时加用利福平；
tr5SG0 http://blog.numino.net/
3. 对于婴幼儿，万古霉素可以单独应用，除非革兰氏染色显示存在革兰阴性杆菌。
XK0SQ9 http://blog.numino.net/
表5 在细菌培养和药敏结果基础上，细菌性脑膜炎的针对性抗菌治疗
sm6Fr0 http://blog.numino.net/
细菌及药敏
72h1Dn http://blog.numino.net/
r9ffPD http://blog.numino.net/
标准治疗
UXGTTh http://blog.numino.net/
J0kKCm http://blog.numino.net/
备选治疗
1HtB6L http://blog.numino.net/
肺炎链球菌
9w6rc0 http://blog.numino.net/
青霉素MIC ＜0.1ug/ml
890LZ5 http://blog.numino.net/
a916xM http://blog.numino.net/
青霉素或氨苄西林
6X6TBL http://blog.numino.net/
ke2bqg http://blog.numino.net/
三代头孢1，氯霉素
Ul16sa http://blog.numino.net/
青霉素MIC 0.1～1.0ug/ml2
Sg5CmI http://blog.numino.net/
Q5mQ21 http://blog.numino.net/
三代头孢1
7lr76I http://blog.numino.net/
RSFc5r http://blog.numino.net/
头孢吡肟（B-Ⅱ），美洛培南（B-Ⅱ）
NfDq2O http://blog.numino.net/
青霉素MIC ≥2.0ug/ml
zy6lgi http://blog.numino.net/
EKSTP7 http://blog.numino.net/
万古霉素+三代头孢1、3
PPtR32 http://blog.numino.net/
gN0DJJ http://blog.numino.net/
氟喹诺酮类4（B-Ⅱ）
k5ZR2i http://blog.numino.net/
头孢噻肟或头孢曲松MIC≥1.0ug/ml
0sxcIA http://blog.numino.net/
G4KCwE http://blog.numino.net/
万古霉素+三代头孢1、3
HHuOrM http://blog.numino.net/
eByQGt http://blog.numino.net/
氟喹诺酮类4（B-Ⅱ）
8qLZSC http://blog.numino.net/
脑膜炎奈瑟菌
IbEY4a http://blog.numino.net/
青霉素MIC ＜0.1ug/ml
PrETw5 http://blog.numino.net/
0enxtr http://blog.numino.net/
青霉素或氨苄西林
W0LyRv http://blog.numino.net/
H60phK http://blog.numino.net/
三代头孢1，氯霉素
O1vORD http://blog.numino.net/
青霉素MIC 0.1～1.0ug/ml
BtVuC1 http://blog.numino.net/
87EQo9 http://blog.numino.net/
三代头孢1
SO79Um http://blog.numino.net/
JSbPPd http://blog.numino.net/
氯霉素，氟喹诺酮类，美洛培南
0EVt0U http://blog.numino.net/
单核细胞增多性李斯德菌
pM6sSO http://blog.numino.net/
676h7j http://blog.numino.net/
氨苄西林或青霉素5
5CsM7r http://blog.numino.net/
oN3r89 http://blog.numino.net/
复方新诺明，美洛培南（B-Ⅲ）
Y65k1h http://blog.numino.net/
无乳链球菌
KKC744 http://blog.numino.net/
3tluUA http://blog.numino.net/
氨苄西林或青霉素5
OYWjUw http://blog.numino.net/
MH0pwC http://blog.numino.net/
三代头孢1（B-Ⅲ）
r22bNr http://blog.numino.net/
大肠杆菌或其它肠杆菌科细菌7
Pp8fKN http://blog.numino.net/
thtQ9l http://blog.numino.net/
三代头孢（A-Ⅱ）
owbSR2 http://blog.numino.net/
ZABoS1 http://blog.numino.net/
氨曲南，氟喹诺酮类，美洛培南，复方新诺明，氨苄西林
j9mQc0 http://blog.numino.net/
铜绿假单胞菌7
48wzWP http://blog.numino.net/
a913I9 http://blog.numino.net/
头孢吡肟5或头孢他啶5（A-Ⅱ）
Hppzu7 http://blog.numino.net/
S1YSuz http://blog.numino.net/
氨曲南5，环丙沙星5，美洛培南5
431cqZ http://blog.numino.net/
流感嗜血杆菌
4LMW09 http://blog.numino.net/
不产β-内酰胺酶株
h84V11 http://blog.numino.net/
iY6568 http://blog.numino.net/
氨苄西林
6ll0k7 http://blog.numino.net/
1m9Y2I http://blog.numino.net/
三代头孢1，头孢吡肟，氯霉素，氟喹诺酮类
AIIi3W http://blog.numino.net/
产β-内酰胺酶株
tHNzMl http://blog.numino.net/
QyDrzn http://blog.numino.net/
三代头孢（A-Ⅰ）
M8Znnb http://blog.numino.net/
LkB43Q http://blog.numino.net/
头孢吡肟（A-Ⅰ），氯霉素，氟喹诺酮类
I5plqB http://blog.numino.net/
金黄色葡萄球菌
q73QLH http://blog.numino.net/
甲氧西林敏感株
O2SUZ9 http://blog.numino.net/
LAM354 http://blog.numino.net/
奈夫西林或苯唑西林
ah0BX5 http://blog.numino.net/
6ZSv3l http://blog.numino.net/
万古霉素，美洛培南（B-Ⅲ）
5qziWR http://blog.numino.net/
耐甲氧西林株
xBQzUD http://blog.numino.net/
fN839X http://blog.numino.net/
万古霉素6
9Rn3Eq http://blog.numino.net/
0Uk78g http://blog.numino.net/
复方新诺明，利奈唑胺（B-Ⅲ）
L8J0v1 http://blog.numino.net/
表皮葡萄球菌
vPfYnJ http://blog.numino.net/
kQakV4 http://blog.numino.net/
万古霉素6
xYg0cE http://blog.numino.net/
9uRqEi http://blog.numino.net/
利奈唑胺（B-Ⅲ）
T3F5C0 http://blog.numino.net/
肠球菌属
XlvNm8 http://blog.numino.net/
对氨苄西林敏感
oNq4X4 http://blog.numino.net/
w27ezG http://blog.numino.net/
氨苄西林+庆大霉素
iSDYG1 http://blog.numino.net/
1sKQ0C http://blog.numino.net/
对氨苄西林耐药
5PcraH http://blog.numino.net/
vgexsw http://blog.numino.net/
万古霉素+庆大霉素
iwz9N9 http://blog.numino.net/
N8TqfF http://blog.numino.net/
对氨苄西林和万古霉素耐药
Z1168a http://blog.numino.net/
DB5b9e http://blog.numino.net/
利奈唑胺（B-Ⅲ）
seCk5b http://blog.numino.net/
z3eqBx http://blog.numino.net/
注：除特殊注明外，所有建议均为A-Ⅲ级。
8iBH4g http://blog.numino.net/
1. 头孢曲松或头孢噻肟；
glb5Zo http://blog.numino.net/
2. 对头孢曲松或头孢噻肟敏感株；
uIPXGw http://blog.numino.net/
3. 当头孢曲松MIC值＞2ug/ml时考虑联合利福平；
cUkspj http://blog.numino.net/
4. 加替沙星或莫西沙星；
c3UtCF http://blog.numino.net/
5. 应考虑联合氨基糖苷类；
03mazY http://blog.numino.net/
6. 考虑联合利福平；
alBpIs http://blog.numino.net/
7. 特异性抗菌药物的选择必须以体外药敏实验结果为指导。
j3UbAh http://blog.numino.net/
表6 细菌性脑膜炎患者抗菌治疗推荐剂量
xEXju1 http://blog.numino.net/
抗菌药物
Z1RCsq http://blog.numino.net/
bp7sx5 http://blog.numino.net/
一日总量（给药间隔）
Od2rC8 http://blog.numino.net/
新生儿，按天计算
fn4kSz http://blog.numino.net/
aQbtQW http://blog.numino.net/
婴幼儿
rXRv2D http://blog.numino.net/
1QlD8y http://blog.numino.net/
成人
ryYS6P http://blog.numino.net/
0～71
O06X2I http://blog.numino.net/
w1NSzO http://blog.numino.net/
8～281
TY6itN http://blog.numino.net/
阿米卡星2
D5VYXq http://blog.numino.net/
v5a0LV http://blog.numino.net/
15～20mg/kg(12)
OGp8XG http://blog.numino.net/
G8faDk http://blog.numino.net/
30mg/kg(8)
Ju1ihN http://blog.numino.net/
1p9m1q http://blog.numino.net/
20～30mg/kg(8)
0iY6d4 http://blog.numino.net/
zv2C96 http://blog.numino.net/
15mg/kg(8)
s4FWwh http://blog.numino.net/
氨苄西林
SA90qU http://blog.numino.net/
E5PzZ0 http://blog.numino.net/
150mg/kg(8)
6zGalO http://blog.numino.net/
hsgT4U http://blog.numino.net/
200mg/kg(6～8)
5T122z http://blog.numino.net/
ObEK5e http://blog.numino.net/
300mg/kg(6)
xAlX7T http://blog.numino.net/
0mlgsS http://blog.numino.net/
12g(4)
liWiUZ http://blog.numino.net/
氨曲南
m317wb http://blog.numino.net/
rZyFap http://blog.numino.net/
---
1yTQth http://blog.numino.net/
slim5h http://blog.numino.net/
---
1WTQi7 http://blog.numino.net/
921iNO http://blog.numino.net/
---
9D39Gi http://blog.numino.net/
1IdrLj http://blog.numino.net/
6～8g(6～8)
44x0Um http://blog.numino.net/
头孢吡肟
4TQ7HL http://blog.numino.net/
5xSiZG http://blog.numino.net/
---
74NL45 http://blog.numino.net/
7DURt8 http://blog.numino.net/
---
dptKDG http://blog.numino.net/
uqVr59 http://blog.numino.net/
150mg/kg(8)
UjDF5Y http://blog.numino.net/
u5Md31 http://blog.numino.net/
6g(8)
6oymbI http://blog.numino.net/
头孢噻肟
TtJiH4 http://blog.numino.net/
KoINo4 http://blog.numino.net/
100～150mg/kg（8～12）
Bmi7Fe http://blog.numino.net/
0Pb9mh http://blog.numino.net/
150～200mg/kg(6～8)
08mRMc http://blog.numino.net/
UtB233 http://blog.numino.net/
225～300mg/kg(6～8)
Z9nKqo http://blog.numino.net/
2SCSiz http://blog.numino.net/
8～12g(4～6)
TOjB9u http://blog.numino.net/
头孢他啶
pCyaRA http://blog.numino.net/
H13Qur http://blog.numino.net/
100～150mg/kg(8～12)
mMT899 http://blog.numino.net/
31KMBG http://blog.numino.net/
150mg/kg(6～8)
wfJCgD http://blog.numino.net/
9Q2KUj http://blog.numino.net/
150mg/kg(8)
5FoKke http://blog.numino.net/
0up17z http://blog.numino.net/
6g(8)
5rfZXv http://blog.numino.net/
头孢曲松
N75640 http://blog.numino.net/
r5pu36 http://blog.numino.net/
---
zLly6B http://blog.numino.net/
l3Q31X http://blog.numino.net/
---
E6g1OS http://blog.numino.net/
F3Va1L http://blog.numino.net/
80～100mg/kg(12～24)
A3bUb5 http://blog.numino.net/
bBk3Ey http://blog.numino.net/
4g(12～24)
llB5XU http://blog.numino.net/
氯霉素
wzk5BM http://blog.numino.net/
r5G2TY http://blog.numino.net/
25mg/kg(24)
BXkD2f http://blog.numino.net/
Hx94rJ http://blog.numino.net/
50mg/kg(12～24)
T4825C http://blog.numino.net/
re3OgZ http://blog.numino.net/
75～100mg/kg(6)
a50BU4 http://blog.numino.net/
aPkmwQ http://blog.numino.net/
4～6g(6)3
qBabyb http://blog.numino.net/
环丙沙星
SGkeJZ http://blog.numino.net/
fIJGBV http://blog.numino.net/
---
DdgKXU http://blog.numino.net/
SYkBJm http://blog.numino.net/
---
sP0oUj http://blog.numino.net/
4FaT80 http://blog.numino.net/
---
LW2kg9 http://blog.numino.net/
sjznrQ http://blog.numino.net/
800～1200mg(8～12)
Y3SD0B http://blog.numino.net/
加替沙星
SX1AwA http://blog.numino.net/
em40kN http://blog.numino.net/
---
tT33qf http://blog.numino.net/
l7O1F3 http://blog.numino.net/
---
8110dJ http://blog.numino.net/
2Tksn6 http://blog.numino.net/
---
7ot8lI http://blog.numino.net/
sQJq5E http://blog.numino.net/
400mg(24)4
ft6Zgf http://blog.numino.net/
庆大霉素2
TbbM1I http://blog.numino.net/
IoN3XE http://blog.numino.net/
5mg/kg(12)
zWgM6i http://blog.numino.net/
7xeJ32 http://blog.numino.net/
7.5mg/kg(8)
Nxvh63 http://blog.numino.net/
XaQziv http://blog.numino.net/
7.5mg/kg(8)
1n8Z2b http://blog.numino.net/
00O2lw http://blog.numino.net/
5mg/kg(8)
216W1W http://blog.numino.net/
美洛培南
tBgbM6 http://blog.numino.net/
LWF44W http://blog.numino.net/
---
YS8R6D http://blog.numino.net/
dJR4nz http://blog.numino.net/
---
Q4mgx6 http://blog.numino.net/
BIBOyJ http://blog.numino.net/
120mg/kg(8)
HYv6qI http://blog.numino.net/
V7SEEa http://blog.numino.net/
6g(8)
wG8dea http://blog.numino.net/
莫西沙星
oC92HW http://blog.numino.net/
T0Zf0x http://blog.numino.net/
---
l7iS5d http://blog.numino.net/
538XnB http://blog.numino.net/
---
giBLY9 http://blog.numino.net/
lYwCG9 http://blog.numino.net/
---
9RfpF9 http://blog.numino.net/
xqSN0v http://blog.numino.net/
400mg(24)4
tQ0sr5 http://blog.numino.net/
奈夫西林
zxI2f2 http://blog.numino.net/
caV9DJ http://blog.numino.net/
75mg/kg(8～12)
FCG6I7 http://blog.numino.net/
9rBf1X http://blog.numino.net/
100～150mg/kg(6～8)
43oMHf http://blog.numino.net/
04Y7IO http://blog.numino.net/
200mg/kg(6)
XYAxkt http://blog.numino.net/
M9pq04 http://blog.numino.net/
9～12g(4)
BPwOnx http://blog.numino.net/
苯唑西林
2Vd23m http://blog.numino.net/
7cx6b3 http://blog.numino.net/
75mg/kg(8～12)
49j2tM http://blog.numino.net/
fru20H http://blog.numino.net/
100～150mg/kg(6～8)
wAo37C http://blog.numino.net/
bNG54f http://blog.numino.net/
200mg/kg(6)
hyGec5 http://blog.numino.net/
oLZR0T http://blog.numino.net/
9～12g(4)
Nm3m6c http://blog.numino.net/
青霉素
4hsNtw http://blog.numino.net/
y8JCh6 http://blog.numino.net/
0.15mU/kg(8～12)
pEMqqC http://blog.numino.net/
1L8cCK http://blog.numino.net/
0.2mU/kg(6～8)
7Aza93 http://blog.numino.net/
8ayqYp http://blog.numino.net/
0.3mU/kg(4～6)
Aua6ZA http://blog.numino.net/
TCTYIK http://blog.numino.net/
24mU(4)
X9pY6r http://blog.numino.net/
利福平
NWMOfz http://blog.numino.net/
SQTI9j http://blog.numino.net/
---
BsR90i http://blog.numino.net/
59Zs4W http://blog.numino.net/
10～20mg/kg(12)
T1fkro http://blog.numino.net/
4P0135 http://blog.numino.net/
10～20mg/kg(12～24)
BjW3ae http://blog.numino.net/
4B2777 http://blog.numino.net/
600mg(24)
1A7A4z http://blog.numino.net/
妥布霉素2
E7b1i6 http://blog.numino.net/
hjKgda http://blog.numino.net/
5mg/kg(12)
MJ1832 http://blog.numino.net/
LjN435 http://blog.numino.net/
7.5mg/kg(8)
xTqW25 http://blog.numino.net/
Hew6Tp http://blog.numino.net/
7.5mg/kg(8)
tjus0j http://blog.numino.net/
4S1200 http://blog.numino.net/
5mg/kg(8)
9WM2XI http://blog.numino.net/
复方新诺明6
8RwMOT http://blog.numino.net/
mbxDAo http://blog.numino.net/
---
6nfu6y http://blog.numino.net/
KaybmT http://blog.numino.net/
---
Wpf9ef http://blog.numino.net/
kEqC27 http://blog.numino.net/
10～20mg/kg(6～12)
721bYD http://blog.numino.net/
R6g83e http://blog.numino.net/
10～20mg/kg(6～12)
af6DpI http://blog.numino.net/
万古霉素7
P2mtCT http://blog.numino.net/
1ATZ4W http://blog.numino.net/
20～30mg/kg(8～12)
2n1m8r http://blog.numino.net/
8hfyu8 http://blog.numino.net/
30～45mg/kg(6～8)
GY30YD http://blog.numino.net/
4ALfMc http://blog.numino.net/
60mg/kg(6)
8UwJ38 http://blog.numino.net/
0520rd http://blog.numino.net/
30～45mg/kg(8～12)
lCQjbf http://blog.numino.net/
注：1.极低体重（＜2000g）新生儿建议给药方法为小剂量、长间隔；
W7plM2 http://blog.numino.net/
2.需监测血清药物峰浓度、谷浓度；
35sdVA http://blog.numino.net/
3.肺炎球菌脑膜炎推荐用更大剂量；
WD8mZy http://blog.numino.net/
4.治疗细菌性脑膜炎的最佳剂量尚无资料；
7Df0mr http://blog.numino.net/
5.每日最高剂量600mg；
O7IK32 http://blog.numino.net/
6.剂量按甲氧苄啶计算；
QsQQyP http://blog.numino.net/
7.维持血清药物谷浓度为15～20ug/ml。
ty4Q6q http://blog.numino.net/
细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗有何意义？
8IdV49 http://blog.numino.net/
某些怀疑或证实细菌性脑膜炎的患者，应考虑辅以地塞米松治疗。其早期依据来源于动物感染模型，试验表明细菌性脑膜炎发病过程中，蛛网膜下腔的炎症反应是导致损伤和死亡的主要因素。炎症反应的减弱可有效改善细菌性脑膜炎患者病理生理学改变，例如通过炎症细胞因子介导的脑水肿、颅内压升高、脑血流减少、脑血管炎以及神经损害等。
HShRwk http://blog.numino.net/
在这些试验基础上，开展了许多临床试验来评估细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗的有效性。试验在以下几方面存在差异：1.不是所有试验都有安慰剂对照；2.应用了不同的抗菌药（有些不适用于治疗细菌性脑膜炎）；3.地塞米松与第一剂抗菌药给药间隔不同；4.患者病情的严重程度不同。为慎重起见，根据患者年龄对这些资料进行分析。
DjJr6y http://blog.numino.net/
新生儿 仅1篇已发表的试验评估了地塞米松对新生儿细菌性脑膜炎的作用。这个随机的（但不是安慰剂对照的）试验对象是52例足月新生儿，在应用第一剂抗菌药物前10～15分钟给予地塞米松。治疗组死亡率为22%，对照组为28%（P=0.87）。在以后的2年随访检查中，地塞米松治疗组出现中枢后遗症为30%，对照组为39%。这项研究规模小且说服力不足。目前，新生儿细菌性脑膜炎是否应用地塞米松的资料尚不充分。（C-Ⅰ）
44qU85 http://blog.numino.net/
婴幼儿 评估地塞米松治疗婴幼儿细菌性脑膜炎疗效的临床试验有15篇发表。其中3篇是回顾性研究。其余的为随机前瞻性实验，除1例外都是安慰剂对照的。
I5s9Vb http://blog.numino.net/
一项应用META分析法的临床研究分析了1988～1996年间发表的研究文章，研究认为，在抗菌治疗开始前或同时给予地塞米松（0.15mg/kg，q6h，2～4d），对小儿b型流感嗜血杆菌脑膜炎有肯定疗效，对小儿肺炎链球菌脑膜炎可能有效。突出疗效是保护患者的听力。b型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎，应用地塞米松可明显减少听力损害。而对于肺炎链球菌脑膜炎，地塞米松早期应用仅提示可一定程度上预防听力严重丧失。
eb4M2s http://blog.numino.net/
继这一研究后，又有两项补充研究结果被发表。一篇为回顾性研究，研究对象为肺炎链球菌脑膜炎幼儿患者，结果显示地塞米松组中、重度听力丧失发生率较对照组高，发生率分别为46%、23%，其他神经功能损伤者亦较对照组多，发生率分别为55%、33%。但是，地塞米松组中较多患者需要行气管插管和机械通气，而且开始治疗时CSF葡萄糖浓度较对照组低。此外，文献没有提供和比较两组患儿抗菌药物的详细资料，地塞米松应用时间也比其他研究晚一些（如，在第1剂抗菌药应用后60分钟内给予地塞米松）。因此，在诸多因素影响下，疗效不如预期理想。在马拉维进行的一项随机对照双盲试验中，试验组和对照组患儿总死亡率（31%对31%，P=0.93）和远期后遗症发生率（28%对28%，P=0.97）无显著差异。但是，两组患儿都有与营养不良及爱滋病有关的严重疾病，且不能及时就医，导致死亡率和远期后遗症发生率均高。地塞米松不能逆转已经发生的中枢神经系统损害，例如就诊时即已表现出来的脑水肿、颅内压升高、神经损伤等。1/3患儿入院前即接受了抗菌治疗，超过30%患儿因临床效果不好或清除细菌慢而选用了二线抗菌药。
mIyrt8 http://blog.numino.net/
尽管已发表的试验结果各不相同，笔者强烈建议B型流感嗜血杆菌脑膜炎患儿应用地塞米松（A-Ⅰ）。地塞米松应在给抗菌药前10～20分钟应用，或者至少同时应用，用量为0.15mg/kg，q6h，2～4d。对已应用抗菌药的患儿则不必给予地塞米松，因为此时用药未必能改善预后（A-1）。肺炎球菌脑膜炎患儿，是否使用地塞米松尚有争议。美国儿科学会感染疾病委员会2003发表的报告中关于肺炎链球菌脑膜炎使用皮质类固醇是这样说的：“6周以上的患儿，权衡利弊后可以考虑使用地塞米松。专家对肺炎球菌脑膜炎使用皮质类固醇意见不同，能证明患儿受益的资料尚不充分。”自从推荐使用7-价肺炎链球菌结合疫苗后，发生肺炎球菌脑膜炎的儿童显著减少，在美国开展的进一步随机试验也未必能最终确定地塞米松的效用。
wv8JtQ http://blog.numino.net/
成人 已有5项关于成人使用地塞米松效果的实验发表。其中3项是随机的、安慰剂对照的，1项是随机但无安慰剂对照，1项为开放性研究。其中4项实验结果不能使人信服，因此不能据此制定推荐成人使用地塞米松方法。然而，最近发表的一项回顾性的、随机的、安慰剂对照的、双盲的、多中心的实验提供了成人细菌性脑膜炎患者应用地塞米松的重要数据。总计301例成年患者（年龄≥17）随机接受地塞松（10mg，q6h，4d）或安慰剂，在第1次抗菌药应用前15～20分钟给予。8周后，地塞米松组后遗症（15%对25%，P=0.03）和死亡（7%对15%，P=0.04）的百分率显著较低。肺炎球菌脑膜炎患者中，使用地塞米松的患者受益是明显的，后遗症（26%对52%，P=0.006）和死亡（14%对34%，P=0.02）的百分率较低。其它致病菌的脑膜炎亚群则没有这种情况，而且病例数也很少。在所有患者中，地塞米松在按格拉斯评分为中至重度疾病患者中显示有更大益处。
3Yc3hU http://blog.numino.net/
在以上资料基础上，我们推荐怀疑或证实有肺炎球菌脑膜炎的成年患者应使用地塞米松（0.15mg/kg，q6h，2～4d，在抗菌药第1次给药前10～20分钟用药，或者至少同时应用）（A-1）。一些专家仅推荐中、重度患者（格拉斯评分≤11）使用地塞米松。然而，我们认为怀疑或已证实为肺炎球菌脑膜炎的成年患者都应在开始治疗时给予地塞米松，因为对疾病的评估会延误适当治疗的时机。当CSF革兰染色显示有革兰阳性链球菌，或血或CSF的细菌培养结果为肺炎球菌时，才继续应用地塞米松。已接受抗菌治疗的成年患者则不必再用地塞米松，因为此时应用地塞米松未必改善预后。其它致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分。有些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地塞米松，原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。
t84lMA http://blog.numino.net/
肺炎球菌脑膜炎 尽管临床实验已证实成人和儿童细菌性脑膜炎使用地塞米松均有益，人们越来越关心的是，如果是对青霉素或头孢菌素高度耐药的肺炎链球菌引起的脑膜炎，应用地塞米松是否有害？这些患者需要用万古霉素治疗，而地塞米松减轻炎症反应的同时会减少万古霉素穿透CSF的量，延误CSF中细菌的清除。这一发现已经在耐药肺炎链球菌脑膜炎动物模型中观察到了，加大万古霉素用量可抵消皮质类固醇减少万古霉素穿透CSF的作用。在一项小规模的对细菌性脑膜炎患儿的研究中，与既往试验数据相比，使用地塞米松未减少万古霉素CSF浓度。这项实验并未观察耐药致病菌应用地塞米松后预后如何。在上面引用的成人研究中，108例CSF中培养出肺炎链球菌的患者只有72%进行了体外药敏实验，均对青霉素敏感，这在美国和世界其它国家是不常见的。如果能评估地塞米松对高度耐药的肺炎链球菌脑膜炎的作用是最理想的，但作为临床实验找到足够的病例是困难的，以后几年这个问题未必能有确切的答案。我们推荐所有肺炎链球菌脑膜炎患者均使用地塞米松，即便是以后发现致病菌对青霉素和头孢菌素高度耐药（B-Ⅲ）。确定地塞米松是否与不良预后有关，关键在于细心观察和随访。关于耐药肺炎链球菌引起的脑膜炎的预后，个案报道可帮助确定地塞米松是否有害。此外，怀疑肺炎链球菌脑膜炎的患者应用了地塞米松，在等待细菌培养和药敏结果时，可经验应用万古霉素联合三代头孢再联用利福平（B-Ⅲ）。
fBVm2b http://blog.numino.net/
当细菌性脑膜炎致病菌确定后，应选用哪些针对性抗菌药？
IL777e http://blog.numino.net/
当得到细菌培养和药敏结果后，抗菌治疗应适当修订。我们根据致病微生物推荐的选药品种见表5，婴儿、儿童及成人抗菌药物推荐剂量见表6。细菌性脑膜炎患者应用针对性抗菌药物治疗没有安慰剂对照实验。青霉素和磺胺曾是标准治疗药物，但是随着细菌对这些药物的广泛耐药，需要考察新的药物。针对性抗菌药物的选择应在体外药敏结果及脑膜炎症时进入CSF的量（不论是动物实验模型还是从患者身上收集的资料）的基础上确定。临床试验经常把新药同那些曾被定为标准治疗的药物做比较，虽然这些所谓的标准治疗并未在患者中开展广泛研究。下面将回顾这些抗菌药物，评估它们在治疗细菌性脑膜炎中的作用并提出我们的建议。
m8iVBe http://blog.numino.net/
头孢菌素类 三代头孢菌素可有效治疗细菌性脑膜。B型流感嗜血杆菌脑膜炎患者中，产β内酰胺酶菌株的出现和对氯霉素耐药的加重，在等待体外药敏试验结果时，推荐使用三代头孢菌素作为流感嗜血杆菌脑膜炎的经验治疗药物。临床试验中发现，三代头孢比氯霉素和头孢呋辛疗效更好，并推荐用于治疗儿童细菌性脑膜炎（A-1）。对于肺炎球菌和脑膜炎奈瑟菌脑膜炎，如果是对青霉素不敏感的菌株（MIC≥0.1ug/ml），也推荐用三代头孢治疗。
qq55Ni http://blog.numino.net/
三代头孢菌素用于治疗需氧革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌或克雷伯菌属）引起的脑膜炎也很有效，有报道治愈率为78%～94%，与此对比的是以前的治疗方法死亡率为40%～90%，其常用药物包括氨基糖苷类，联合或不联合氯霉素。因为革兰阴性杆菌对氨基糖苷类的耐药趋势上升，尤其是住院患者，因此体外药敏实验结果是指导抗菌治疗的关键依据。头孢他啶在几项铜绿假单胞菌脑膜炎研究中显示有效（A-Ⅱ）。四代头孢菌素——头孢吡肟治疗婴幼儿和小儿脑膜炎，与头孢噻肟相比具有相同的疗效和安全性。对于肠杆菌属细菌和铜绿假单胞菌，头孢吡肟比三代头孢体外活性更强，临床用于治疗这些细菌引起的脑膜炎已取得成功，是治疗细菌性脑膜炎有效的药物。
gYl4Oa http://blog.numino.net/
万古霉素 有人评估过万古霉素用于治疗耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎的疗效。一项致病菌均为对青霉素中敏的肺炎链球菌脑膜炎研究中，用万古霉素治疗后有4例失败。然而在这项研究中万古霉素的用量（15mg/kg/d）低于标准推荐用量。在此项研究中，其它14例用头孢曲松治疗者无一失败。同时应用地塞米松使炎症反应减轻，从而使万古霉素进入CSF的量减少，可能与治疗效果差有关。在这些结果的基础上，如果致病菌对其它药物敏感（如青霉素、头孢菌素等），则不推荐应用万古霉素。即使对青霉素和头孢菌素高度耐药的细菌，应用万古霉素时要联合一个三代头孢，不能单独应用万古霉素。用万古霉素治疗细菌性脑膜炎时，血浆谷浓度应维持在15～20ng/ml。如果静脉给药效果不好，可考虑使用万古霉素鞘内注射。
7v4OKm http://blog.numino.net/
利福平 利福平有很好的CSF穿透性，体外对多种脑膜炎致病菌有活性，使其成为治疗细菌性脑膜炎的一个重要选择。但是，利福平单独应用时会很快产生耐药性，因此必须和其它抗菌药联合应用。目前，应用利福平治疗细菌性脑膜炎的临床资料很少，但一些权威会应用利福平联合三代头孢，±万古霉素，来治疗对青霉素或头孢菌素高度耐药的肺炎链球菌脑膜炎。只有当应用其它抗菌药临床效果不好或杀菌速度慢，而且致病菌对利福平敏感时，才联合利福平。CSF分流术后葡萄球菌感染患者可使用万古霉素联合利福平，尤其是不能拔管的患者。
3mw2IP http://blog.numino.net/
碳青霉烯类 人们研究了两种碳青霉烯类药物在细菌性脑膜炎患者中的应用。亚胺培南成功治愈2例由对青霉素和头孢菌素耐药的肺炎链球菌引起的脑膜炎患者和1例不动杆菌属细菌引起的脑膜炎，但它可诱发癫痫（在一项小儿细菌性脑膜炎研究中癫痫发生率为33%），因此有人反对用他治疗细菌性脑膜炎。与亚胺培南相比，美洛培南体外抗菌谱广，并且较少引起癫痫，在小儿和成年细菌性脑膜炎患者中的应用已进行了研究。在这些研究中，美洛培南的临床效果和预后显示与头孢噻肟或头孢曲松相似，推荐可作为后者的替代药物治疗细菌性脑膜炎。美洛培南曾成功治愈对青霉素和头孢菌素高耐的肺炎链球菌脑膜炎（D-Ⅱ）。但最近一项研究发现，20株对头孢噻肟耐药的肺炎链球菌，其中4株对美洛培南中敏，13株耐药，建议不要使用本品治疗对青霉素、头孢菌素高度耐药的肺炎链球菌引起的脑膜炎。（D-Ⅱ）美洛培南可用于治疗对标准治疗药物耐药的革兰阴性杆菌脑膜炎，对于产超广谱β内酰胺酶的革兰阴性杆菌和高产β内酰胺酶的细菌（如肠杆菌属、枸橼酸杆菌属或沙雷菌属）引起的脑膜炎，最好使用包括美洛培南的联合方案。（A-Ⅲ）
YZ0HX4 http://blog.numino.net/
氟喹诺酮类 此类药物（尤其是环丙沙星）曾成功治愈革兰阴性杆菌脑膜炎。在有限的文献资料中，这些药物仅用于多重耐药的革兰阴性杆菌脑膜炎，或者标准治疗药物无效或患者不能耐受时。新的氟喹诺酮类药（如曲伐沙星、加替沙星和莫西沙星）提高了对肺炎链球菌的体外抗菌活性，也进行了肺炎球菌脑膜炎实验动物模型研究。一项多中心、随机小儿细菌性脑膜炎（27%患儿致病菌是肺炎球菌）研究把曲伐沙星与头孢曲松进行比较，同时±万古霉素，从细菌清除率到治愈率，总体疗效上两组相似。尽管曲伐沙星因其肝毒性已停用，但实验提示新喹诺酮类药物可能用于治疗细菌性脑膜炎。另外一些实验正在进行中，在等待结果出来前，这些药物（如加替沙星或莫西沙星）只能做为细菌性脑膜炎的替代治疗药物。因此类药物在新生儿和小儿中没有研究，仅当患儿对标准治疗无效时可考虑应用。
yXfMTx http://blog.numino.net/
CSF分流术后继发细菌性脑膜炎，是否需要脑室内注射给药？
tvmb0G http://blog.numino.net/
CSF分流术后感染的治疗方法报道了很多种，但还没有一项随机、回顾性研究。CSF分流术后感染的抗菌治疗原则一般与治疗急性细菌性脑膜炎是一样的。然而，对分流术后感染难于彻底清除或不宜拔管的患者，有必要通过脑室穿刺或分流器储液池直接把抗菌药注入脑室。美国食品药品监管局未批准任何抗菌药物用于脑室内注射，适应症也无法确切定义。脑室内注射抗菌药经验使用剂量见表7，剂量和给药间隔根据药物CSF浓度调整。第1剂脑室内注射给药后，第2剂的用量可通过计算“抑菌系数”来确定。在第二次脑室内注射给药前，取CSF测定药物谷浓度。“抑菌系数”即CSF中药物谷浓度与致病菌对此药物的MIC值的比值。为保障细菌清除，抑菌系数应超过10～20。尽管这不是标准治疗方法，抗菌药物在CSF中浓度适宜，这种方法还是有道理的。（B-Ⅲ）
CuL1e5 http://blog.numino.net/
如果患者分流术后的感染来自分流器（而非细菌的血性传播），拔管是否是最佳治疗方法？何时重新植管？
cDKho5 http://blog.numino.net/
CSF分流术后感染的最佳治疗方法应是拔管（包括颅内和部分皮下引流管），同时给予适当的抗菌治疗。分流术后感染引起的脑室炎在置外引流管后好转得更快些，并且引流管的存在可继续治疗脑积水，直至清除感染。如果体内引流管不拔除则治愈率很低，因为许多致病菌都可以粘附在这些假体上，从而在抗菌治疗中存活下来。
tV560Y http://blog.numino.net/
分流管再植入的时间取决于致病菌的种类、置外引流管后CSF细菌培养结果并据此确定的感染严重程度，有时也取决于CSF生化结果。如果患者致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌，CSF常规正常，置外引流管后CSF细菌培养结果阴性，可以肯定拔管对治愈起了决定性作用，拔管后3天可重分流。如果致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌，CSF生化不正常，那么直到CSF细菌培养阴性，并且蛋白浓度低于200mg/dL，再进行7天抗菌治疗后可重分流。如果CSF细菌培养阳性，应继续抗菌治疗，直到连续10天细菌培养均为阴性，再重分流。对于金黄色葡萄球菌感染，连续10天细菌培养均为阴性可重分流。对于革兰阴性杆菌，需用抗菌治疗10～14天，有时根据临床病情变化延长疗程。一些专家建议重分流术前应先停药3天并观察是否彻底清除了感染。这种方法可以选择，但不是每个患者都必需的。
WdU69T http://blog.numino.net/
表7 脑室内注射给药推荐用量
VFx093 http://blog.numino.net/
抗菌药物
Ngf64W http://blog.numino.net/
HPMMN7 http://blog.numino.net/
每日用量（mg）
p1QmV6 http://blog.numino.net/
万古霉素
BiK5SA http://blog.numino.net/
GdG1I0 http://blog.numino.net/
5～201
531oSt http://blog.numino.net/
庆大霉素
DKiCEB http://blog.numino.net/
9w0fIQ http://blog.numino.net/
1～82
2a8gas http://blog.numino.net/
妥布霉素
iWFf3E http://blog.numino.net/
9Qos9q http://blog.numino.net/
5～20
aB2xO0 http://blog.numino.net/
阿米卡星
0qQND7 http://blog.numino.net/
6iY7ra http://blog.numino.net/
5～503
CEd3Lf http://blog.numino.net/
多粘菌素B
3nQ71z http://blog.numino.net/
6mS4lo http://blog.numino.net/
54
pqCv2y http://blog.numino.net/
多粘菌素E
5Xrao3 http://blog.numino.net/
dy26jz http://blog.numino.net/
10
wmXZcE http://blog.numino.net/
奎奴普丁/达福普汀
7e4G92 http://blog.numino.net/
Ih13eT http://blog.numino.net/
2～5
6xph6N http://blog.numino.net/
替考拉宁
yw2qaH http://blog.numino.net/
Mw36Gf http://blog.numino.net/
5～405
Loc0mp http://blog.numino.net/
注：尚无资料提供脑室内注射抗菌药物的确切剂量。
9JElCZ http://blog.numino.net/
1. 大多数研究应用10mg或20mg；
9cd67t http://blog.numino.net/
2. 一般婴幼儿日剂量1～2mg，成人4～8mg；
QZsXRe http://blog.numino.net/
3. 常用日剂量为30mg；
w4G1xi http://blog.numino.net/
4. 幼儿每日2mg；
s25RF0 http://blog.numino.net/
5. 一项研究中每48～72小时给药5～10mg。
ua4khX http://blog.numino.net/
细菌性脑膜炎患者重复腰穿的指征有哪些？
4QMyI7 http://blog.numino.net/
细菌性脑膜炎患者抗菌治疗临床效果较好时，再次的CSF分析以便证实细菌是否清除和脑脊液生化参数是否改善不是常规需要的。当患者经适当的抗菌治疗48小时后未见明显临床疗效时，应再次进行CSF分析。尤其耐青霉素和头孢菌素的肺炎链球菌脑膜炎，且接受地塞米松治疗者更应如此。新生儿革兰阴性杆菌脑膜炎，必须重复腰穿以证实CSF中细菌清除效果，因为抗菌疗程部分地由检查结果来决定。CSF分流术后感染患者，拔除体内分流装置后，可通过外引流管取得CSF进行分析，以确定抗菌治疗和引流的效果。
YLX0C9 http://blog.numino.net/
不同致病菌抗菌治疗的疗程如何？
Y9315z http://blog.numino.net/
细菌性脑膜炎患者抗菌药的疗程更多是按经验来定，而非临床试验结果。我们推荐的方法见表8。需要强调的是这也并非标准方法，疗程应根据患者临床效果而个体化。抗菌治疗应静脉给药，确保药物在脑脊液中达到足够的浓度。
04JmjA http://blog.numino.net/
表8 细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程
gx8Q5S http://blog.numino.net/
致病菌
Z1m9BH http://blog.numino.net/
tQgwR0 http://blog.numino.net/
疗程（天）
NvyqfA http://blog.numino.net/
脑膜炎奈瑟菌
ef8xLP http://blog.numino.net/
CPC65R http://blog.numino.net/
7
xT1JtJ http://blog.numino.net/
流感嗜血杆菌
2lCkVv http://blog.numino.net/
Z18yl9 http://blog.numino.net/
7
nD5173 http://blog.numino.net/
肺炎链球菌
xC3Idf http://blog.numino.net/
i2QBJP http://blog.numino.net/
10～14
Lc2pqD http://blog.numino.net/
无乳链球菌
Br2DPv http://blog.numino.net/
f0AWgB http://blog.numino.net/
14～21
33I1oY http://blog.numino.net/
需氧革兰阴性杆菌*
bF71pL http://blog.numino.net/
5mQ62b http://blog.numino.net/
21
39vFVg http://blog.numino.net/
单核细菌增多性李斯德菌
Jf26Q2 http://blog.numino.net/
yih6JC http://blog.numino.net/
≥21
6V2dAn http://blog.numino.net/
注：新生儿疗程应更长些，CSF细菌培养阴性后再用2周，或总疗程≥3周。
|
|